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保険薬局への情報提供書について（化学療法センター）

病院薬剤部

  1. 点滴治療患者さんの情報共有方法（薬薬連携）
  2. 内服治療患者さんの情報共有方法
  3. がん化学療法レジメン登録一覧

点滴治療患者さんの情報共有方法（薬薬連携）

1． 外来患者さんへのご案内と薬局への依頼

（1）患者さんへの配布物

点滴治療を受けている患者さんには、以下の2点をお渡しします。
　・お薬手帳用シール
　・(化学療法センター)情報共有シート

（2）薬局の皆さまへ：情報提供のお願い

患者さんへの服薬指導の際に、気づかれた点がありましたら、以下の書類をＦＡＸにてお送りください。
　・（化学療法センター）情報共有シート
　・服薬情報提供書（トレーシングレポート）
　【情報提供先 FAX番号：072-684-6599（直通）】

「服薬情報提供書（トレーシングレポート）」は任意の様式、もしくは「大阪版がんトレーシングレポート（ExcelまたはPDF）」をご利用いただけます。

なお、レジメン情報は「がん化学療法レジメン登録一覧」にて確認することができますのでご活用ください。

2．免疫チェックポイント阻害薬（ＩＣＩ）シールについて

ＩＣＩ治療を受けている患者さんでは、副作用の早期発見のために治療中であることを示す「ＩＣＩシール」をお薬手帳へ貼付しています。
ただし、お薬手帳の更新時にＩＣＩシールが再貼付できない場合があります。

そのため、以下の点についてご協力をお願いします。
　・お薬手帳更新時に、ＩＣＩシールの再貼付が可能かご確認ください。
　・ＩＣＩシールを下記よりダウンロードし、カラー印刷または薬局でご用意したシール台紙に印刷してご利用ください。

内服治療患者さんの情報共有方法

当院では、患者さんの安全な薬物治療と副作用管理のために、地域の保険薬局の皆さまと情報を共有する仕組みを導入しています。

1．内服治療患者さん

特に副作用管理が必要な患者さんには、当院より「保険薬局への情報提供書（内服用）」をお渡しします。
　・当院薬剤師が【大阪医科薬科大学病院⇒薬局】欄に記載します。
　・保険薬局は【薬局⇒大阪医科薬科大学病院】欄に記載のうえ、ＦＡＸへ送信をお願いします。
　【情報提供先 FAX番号：072-684-6599（直通）】

2．乳癌ホルモン治療薬のリフィル処方箋について

乳癌ホルモン治療中の患者さんに対して、リフィル処方箋を応需された際には、以下の対応をお願いします。
　・対象：乳癌術後のホルモン療法に用いる内服薬
　・２回目／３回目のリフィル処方箋を応需された際に、
　　「乳癌術後ホルモン療法 リフィル処方に関する情報提供書」を記載のうえ、ＦＡＸ送信をお願いします。
　【情報提供先 FAX番号：072-684-6599（直通）】
　　※情報提供の際には、「補足資料」も参考資料としてご活用ください。

がん化学療法レジメン登録一覧

がん化学療法標準レジメンの内容、推奨グレードは、大阪医科薬科大学病院レジメン審査委員会にて科学的根拠に基づき、審査し、登録したものです。
有効性や副作用、保険適用等を当院が保証するものではないことをご了承下さい。

その他ご不明な点などございましたら、疑義窓口までお問い合わせください。